АВТОРЫ

А. Алмейда1, М. Аджунцов2, В. Бушура2, Э. Дельгадо2, М. Драшер3, М. Фернандо-Панчо2,

М. Гасане2, M. В. Янос2, E. Лессем1, A.Мусах2, C.Радут2, C. Х. Санчес Риос2,  K. С. Сое2,

Н. Венкатесан2, В. В. Виллегас2, Дж. Стилло3

АФФИЛИАЦИИ

  1. Группа действий по лечению, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США
  2. Независимый адвокат и пациент, переживший туберкулез
  3. Государственный университет Уэйна, Детройт, Мичиган, США

ПЕРЕПИСКА

Для корреспонденции: Джонатан Стилло, Государственный университет Уэйна, 42 West Warren Avenue, Детройт, MI 48202, США. электронная почта: jonathan.stillo@wayne.edu

БЛАГОДАРНОСТИ

Мы хотели бы поблагодарить за огромную помощь в подготовке статьи: Дж. Амоа-Ларби, Н. Эшли, А. Бедру, К. Коминса, С. Эдвардса, А. Гебхарда. , М. Гиддо, М. Глер, К. Хьюисон, Н. Хачатрян, О. Киракосян, Ф. Лагерхольм, Л. Лекка, Р. Макобе, Дж. Малар, И. Молла, А. А. Обиефуна, Л. Гутьеррес Соллер, Э. Тезема, К. Ван Визенбек, А. фон Делфт, Д. фон Делфт, М. Залибекян; и наши группы по уходу, Глобальный фонд (Женева, Швейцария), KNCV (Гаага, Нидерланды) и Médecins Sans Frontières (Париж, Франция), а также Partners In Health (Бостон, Массачусетс, США).

Конфликт интересов: нет.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

ЛУ-ТБ; глухота; потеря слуха; ототоксичность.

ОБЩИЙ КОНТЕКСТ: В рекомендациях ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза (ЛУ-ТБ) теперь особое внимание уделяется пероральным режимам, рекомендации против некоторых инъекционных препаратов и снижение приоритета других из-за низкой безопасности и эффективности. Несмотря на растущее внимание к подходу, ориентированному на пациента, нам не известны систематические попытки качественно задокументировать мнения пациентов об инъекционных препаратах. Это может способствовать внедрению руководящих принципов ВОЗ, подчеркивая важность консультаций с затронутыми сообществами.

МЕТОДЫ: Отзывы были предоставлены людьми, пережившими туберкулез, которые потеряли слух в результате лечения инъекционными препаратами. Отзывы были предоставлены в письменной форме в ответ на минимальные стандартизированные открытые запросы. Участники предоставили подписанную форму согласия (с возможностью участия анонимно или в качестве указанного соавтора), а затем внесли свой вклад в общую форму и рекомендации в статье.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ: Отзывы предоставили четырнадцать людей, переживших туберкулез в 12 странах. Возникли следующие общие темы: отсутствие доступа к соответствующему тестированию, информации, лечению или совместной лечебной среде; сила поддерживающего ухода и социальной среды; стигма и изоляция от самого лечения туберкулеза и инвалидность; и недоступность кохлеарных имплантатов.

ВЫВОДЫ: Отзывы переживших туберкулез указывают на сильное предпочтение избегания инъекционных препаратов, что способствует быстрому внедрению пересмотренных рекомендаций ВОЗ, а также качественного и поддерживающего ухода как при туберкулезе, так и при инвалидности.

_____________________________________________________________________________________

До недавнего времени инъекционные препараты (амикацин [AMK], стрептомицин [SM], канамицин [KM], капреомицин [CPM]) были основой рекомендованного во всем мире лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза (ЛУ-ТБ), несмотря на отсутствие качественных доказательств эффективности и обширной клинической документации об их токсичности, а также ограниченную переносимость пациентом и соблюдение режима лечения1-3. Потеря слуха, или ототоксичность, является одним из наиболее изнурительных побочных эффектов инъекционных препаратов и встречается у 61% пациентов, лечившихся от лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Инъекционные препараты, используемые для лечения ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), представляют собой антибиотики, классифицируемые как аминогликозиды (AMK, SM, KM) или полипептиды (CPM). Первый из этих препаратов появился в 1944 году с открытием SM в начале эры антибиотиков, за ним последовали KM в 1957 году, CPM в 1960 году и AMK в 1976 году4,5. Эти препараты требуют внутривенного или внутримышечного введения. Они плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте и поэтому неэффективны при пероральном приеме6. Инъекционные противотуберкулезные препараты вызывают ототоксичность, разрушая волосковые клетки в ракушке уха, что в большинстве случаев приводит к непоправимой потере слуха, поскольку волосковые клетки ракушки не регенерируются7. Хотя аминогликозиды и полипептиды имеют короткий период полураспада, они накапливаются в жидкости внутреннего уха и могут постоянно разрушать волосковые клетки даже через год после прекращения использования8. Аминогликозидные и полипептидные антибиотики также имеют множество других серьезных побочных эффектов, включая повреждение почек, желудочно-кишечные расстройства и психические расстройства9, и ранее рекомендованные инъекции в течение нескольких месяцев являются болезненными10. Ототоксичность постоянно отмечается как один из наиболее серьезных побочных эффектов и часто встречается со значительной стигматизацией и дискриминацией со стороны членов семьи, медицинских работников и местных общин, что способствует переживанию социальной изоляции и бедности11,12.

В 2019 году в знак признания растущего числа данных – в первую очередь из Южной Африки, которая исключила все инъекционные препараты из своего стандартного лечения ЛУ-ТБ в 2018 году13 – и наличия более безопасных и более эффективных альтернатив, ВОЗ выпустила обновленные руководящие принципы для лечения туберкулеза с множественной лекарственной/рифампицин-устойчивостью (МЛУ / РУ-ТБ). Следуя за сообщением ВОЗ в августе 2018 года, когда инъекционные препараты были впервые лишены приоритета в пользу полностью пероральных схем, опубликованы Руководящие принципы 2019 года. В пересмотренных рекомендациях в качестве основы лечения используются фторхинолоны, бедаквилин (BDQ) и линезолид в качестве основы лечения, переводя некоторые инъекционные препараты (AMK или SM в случаях резистентности или недоступности первых) в крайних случаях и только при наличии аудиометрического мониторинга и тестирования лекарственной чувствительности (ТЛЧ); и другие не должны полностью включаться в более длительные схемы (KM и CPM, поскольку они связаны с худшими результатами для здоровья и риск ототоксичности перевешивает их пользу)1. ВОЗ дополнительно усилила эти рекомендации в конце 2019 г. сообщением, в котором отмечается, что «все пациенты с МЛУ/РУ-ТБ, включая пациентов с дополнительной устойчивостью к фторхинолонам, могут извлечь выгоду из эффективных схем перорального лечения, более коротких или более длительных, применяемых в условиях схемы лечения» 15.

Чтобы уловить различные точки зрения пациентов относительно выбора лечения и последствий потери слуха из-за инъекций, мы представляем здесь отзывы и рекомендации 13 пациентов, переживших лекарственно-устойчивый туберкулез, а также одного пережившего лекарственно-чувствительный ТБ, получавших лечение инъекционными препаратами в 12 странах. Эти отзывы показывают, что, несмотря на различия в окружающей среде или обстоятельствах, в каждом отзыве возникают общие мотивы, объединяющие сообщение о серьезном вреде, причиняемом инъекционными препаратами, когда они используются вместе. Эти отзывы были задокументированы до того, как в руководящие принципы ВОЗ были внесены изменения в рекомендации относительно снижения приоритета использования инъекционных препаратов, и они не только подтверждают рекомендации 2019 года, но также могут использоваться для принятия текущих решений, поскольку многие страны еще не приняли или полностью не внедрили эти руководящие принципы на национальном уровне.

ВЫБОРКА, ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отзывы были предоставлены бывшими пациентами в 2017 году, которые испытали потерю слуха после инъекционного лечения и выразили заинтересованность в соавторстве этой статьи. Отзывы были запрошены соавторами, не пережившими туберкулез (EL, JS), при обращении к известным защитникам интересов переживших туберкулез, клиницистам, работающим в различных странах, которые рассказали об этой возможности своим пациентам, и ведущим мировым учреждениям, которые участвуют в клинических исследованиях или лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза (Институт Бернета, Мельбурн, Виктория, Австралия; FHI 360, Дарем, Северная Каролина, США; KNCV, Гаага, Нидерланды; и Médecins Sans Frontières, Париж, Франция; Partners In Health, Бостон, Массачусетс, США; и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких, Париж, Франция). Все, кто хотел участвовать в этом проекте, были включены в него при условии, что они согласились предоставить свои отзывы и поделиться с авторами статьи. Отзывы написаны соавторами с минимальными стандартными подсказками, в которых их просят обсудить свой опыт лечения и потерю слуха. Все соавторы подписали форму письменного согласия, в которой указывается, что они готовы стать соавторами и опубликовать свои настоящие имена (или псевдонимы, по желанию). Соавторы, которые хотели, чтобы их фотография была включена, также подписали письменную форму согласия на публикацию фотографии. В августе 2017 года соавторы написали свои отзывы на английском, испанском и румынском языках. Отзывы на двух последних языках были затем переведены на английский. Все отзывы были отредактированы для увеличения объема и ясности, прежде чем были отправлены соавторам для утверждения. Хотя проект был сосредоточен на предоставлении отзывов, а не на формальном качественном исследовании, темы были закодированы в соответствии со стандартными методами качественного анализа. Соавторы активно участвовали в пересмотре и проверке обновленных версий своих отзывов, а также в предоставлении общих рекомендаций и указаний по статье перед отправкой. Никаких дополнительных этических разрешений не требовалось.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Отзывы

Альхассан Муса (Аккра, Гана)

В 2012 году я заболел, были симптомы, которые обычно связывают с малярией. После неэффективного самолечения, а затем лечения малярии у меня появился кашель. Потребовалось более полутора лет, включая микроскопию мокроты с неубедительными результатами, диагностику и лечение пневмонии, прежде чем мне наконец поставили диагноз ТБ, и я начал лечение. Поскольку мое физическое состояние ухудшалось, я не мог продолжать работать и пропустил прием некоторых лекарств. Тем не менее, через 6 месяцев мой туберкулез был признан излеченным. Когда кашель вернулся, я принимала разные лекарства в течение 3 месяцев, и меня снова объявили излечившимся.

Через месяц кашель вернулся. В больнице сказали, что они ничего не могут сделать. Моя семья думала, что я одержим. В конце концов они выгнали меня. Я жил на улице, меня рвало кровью. Я хотел свести счеты с жизнью. Однако я услышал голос, который велел мне посетить определенную больницу. Там мне сказали, что мое дело слишком сложное. Но когда я уходил, мужчина рассказал мне о программе по лечению ЛУ-ТБ, с которой был связан. Через 3 дня меня направили в клиническую больницу. Я был полон надежд, но мне сказали, что лечения нет. Я вернулся домой снова, чтобы умирать.

Через две недели мне позвонил врач и сказал, что я могу лечиться с помощью ежедневных инъекций в течение 2 лет. Подруга, медсестра, согласилась делать уколы. Пришлось договориться о доставке лекарства из больницы к медсестре. Моя медсестра была моей единственной опорой.

Хотя мне говорили о побочных эффектах, они никогда не отслеживались. Через 3 месяца я понял, что теряю слух. Я предупредил медперсонал. Мое лечение изменили, но ухудшение продолжалось. Сегодня я потерял около 80% слуха и 60% зрения. Я не могу продолжать заниматься диджеингом или вернуться к работе электрика. Несмотря на трудности, я благодарен Богу за то, что остался жив.

Карлос Эрнан Санчес Риос (Икитос и Лима, Перу)

Моя история с туберкулезом началась в апреле 2015 года. Я работал водителем моторного такси в Икитосе (Перу), когда я начал быстро худеть и кашлять. Мне поставили диагноз и начали лечение лекарственно-чувствительного туберкулеза. Через 2 месяца мое здоровье не улучшалось, и из-за моей семейной истории лекарственно-устойчивого туберкулеза мои врачи считали, что я тоже заразился лекарственно-устойчивым туберкулезом.

В июне 2015 года я начал курс лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза, которого я придерживался до 2016 года, когда мне стало лучше. Лечение было очень сложным, и мне было невыносимо продолжать уколы. Через несколько месяцев я снова почувствовал себя плохо и вернулся в региональную больницу Икитоса. Меня поместили на индивидуальный режим, в который входил АМК, но у меня все еще был положительный результат на туберкулез. Мои врачи порекомендовали мне поехать в Лиму (Перу) для дополнительного лечения.

В феврале 2017 года меня положили в больницу в Лиме. Когда я приехал, я прошел проверку слуха и обнаружилось, что страдаю легкой глухотой. Мне назначили схему лечения, которая снова включала АМК, но я решил прекратить прием лекарства через месяц, когда понял, что потеря слуха стала серьезной.

Мне никогда не говорили, что потеря слуха может быть следствием лечения, и меня никогда не проверяли на предмет потери слуха, когда я лечился в Икитосе. Мне никогда не предлагали заменителей инъекционных препаратов, таких как деламанид (DLM) или бедаквилин (BDQ).

Сейчас у меня большие проблемы с общением с людьми, и я могу поддерживать разговор только тогда, когда люди пишут то, что они хотят мне сказать. Меня беспокоит мой слух, но я хочу в первую очередь сосредоточиться на том, чтобы вылечить ТБ. Я надеюсь, что в будущем мне удастся пройти курс лечения, который поможет обратить мою потерю слуха. Без моего слуха я не смогу работать.

Лекарства от туберкулеза не должны причинять нам вред. Я принимаю лекарства, потому что хочу вылечиться. Я бы хотел, чтобы кто-нибудь просто объяснил мне, в чем проблема и какие лекарства мне давали. Сейчас я жду, чтобы начать свой 24-месячный курс лечения здесь, в Лиме, ​​но меня беспокоит, что мне негде будет остановиться за пределами больницы и как я доберусь до больницы, если я не слышу.

Энрике Дельгадо (Венесуэла и Панама)

Мне поставили диагноз ТБ в 2009 году после нескольких месяцев напряженных поездок по работе в области телекоммуникаций и электроники. Моя многообещающая профессиональная карьера была оборвана этой болезнью. Я понятия не имел, что вылечить эту болезнь можно будет после почти 7 лет лечения, путешествуя по четырем странам, бэктомии (удаление одной трети правого легкого) и трех рецидивов, прежде чем, наконец, я был излечен от лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Помимо физических и психологических последствий болезни, я страдал от побочных эффектов принимаемых лекарств: суицидальных мыслей, периферической невропатии, изменения цвета кожи и необратимой глухоты. К счастью, я потерял только около 30% слуха в левом ухе и, возможно, менее 10% в правом. На мой слух в первую очередь повлияли препараты АМК (принимались в течение 3 месяцев) и СРМ (принимались в течение 4 лет).

Врачи сказали мне, что уколы могут повлиять на мой слух, но я решил, что риск того стоит перед лицом смерти. Я хотел бы в то время, чтобы у меня был доступ к другим лекарствам, таким как DLM или BDQ, которые не повлияли бы на мой слух, и чтобы у меня был постоянный мониторинг потери слуха.

Работа с частичной потерей слуха иногда делает повседневную жизнь неудобной, например, когда приходится просить людей повторить то, что они сказали, или менять ухо для прослушивания по телефону. Тем не менее, мне повезло, потому что некоторые люди, которых я встречал, полностью потеряли слух.

Хосе * (Лима, Перу)

В конце 2013 года мне было 18 лет, и я только начал изучать информатику здесь, в Лиме (Перу). У меня появился кашель, и я начал худеть. Я пошел в поликлинику, и мне поставили диагноз туберкулез. Я начал лечение, но не принимал таблетки каждый день и часто выбрасывал их. Я не знал, насколько важно было продолжать лечение.

Мое состояние не улучшилось, и в августе 2014 года мне поставили диагноз «лекарственно-устойчивый туберкулез», что потребовало 8 месяцев CPM. Меня сильно тошнило, и мне даже стало трудно ходить. Я испытывал сильную боль и все еще тайком выбрасывал лекарства. Мое состояние ухудшилось. Моя мама умоляла медицинский центр пригласить на дом медсестру. Несмотря на это, мне не стало лучше, и к апрелю 2015 года меня исключили из программы лечения.

Моя мама поместила меня в больницу в Лиме, ​​и мне поставили диагноз «пре-ШЛУ-ТБ». Я прошел 18-месячное лечение, в том числе 10 месяцев КМ. Мне никогда не говорили, что я могу потерять слух из-за инъекций, и мой слух никогда не контролировался. Мои родители заставляли врачей оценить мой слух, но они этого не сделали. Мне никогда не предлагали DLM или BDQ. Я не знал, что они существуют.

В июне 2015 года я понял, что теряю слух, когда становится все труднее слышать людей по телефону. Врачи проигнорировали мои просьбы о лечении, которое не повлияло бы на мой слух, и настояли на том, чтобы я закончил предписанный режим. Я вылечился от туберкулеза в 2016 году, и, к счастью, с тех пор все образцы моей мокроты оказались отрицательными.

Теперь я сосредоточен на том, чтобы вернуть слух. Специалисты говорят мне, что единственное решение – кохлеарные имплантаты, но я не могу их себе позволить. Я ходил на теле- и радиопередачи с просьбой о помощи, но пока не получил положительных отзывов. Я просто хочу вернуться в школу, учиться и продолжить свою жизнь. Я чувствую себя социально изолированным и мне неловко выходить на улицу, потому что я больше не слышу. Я хотел бы знать о побочных эффектах, и чтобы мне дали другие варианты.

Ко Со Со (Янгон, Мьянма)

Раньше я работал в Комитете развития города Янгона (Мьянма), собирая отходы, которые часто были заполнены шприцами и другими медицинскими отходами. Я подозреваю, что именно во время моей работы я заразился ВИЧ из зараженных образцов крови. Я не веду рискованный образ жизни, я никогда не курил, не пью и не делаю ничего плохого.

В 2015 году я заболел туберкулезом и лечился. Через 2 месяца я решил прекратить прием лекарств, потому что чувствовал себя здоровым. Но я все еще был болен и четыре раза был госпитализирован в противотуберкулезную больницу Аунг Сан. Мы с женой отправили двоих наших детей жить к другим родственникам, опасаясь заразить их туберкулезом. Я понял, что умру, если не приму должного лечения. В марте 2016 года мой статус изменился на ЛУ-ТБ. Я начал 20-месячное лечение туберкулеза, включая 6 месяцев инъекций. Первые 2 месяца мне делали уколы АМК шесть раз в неделю. Однако я потерял слух и очень ослаб. Врач сократил количество инъекций с шести до трех раз в неделю.

Теперь я немного слышу правым ухом и полностью потерял слух левым ухом. Я полагаюсь на чтение по губам и язык тела для общения.

В сентябре 2016 года я начал лечение ШЛУ-ТБ одним из новых препаратов – DLM. Это пероральное лекарственное лечение лучше для меня, так как до сих пор я не чувствовал никаких побочных эффектов. Я предпочитаю пероральные препараты инъекциям, потому что пероральные препараты не повлияли на мой слух. Но если мне приходится выбирать между глухотой и смертью, я предпочитаю жить.

Мария Виргина Яноши (Долж Округ, Румыния)

До того, как я заболела туберкулезом, у меня была нормальная жизнь, счастливая семья с мужем и двумя замечательными детьми, а также работа портнихой, которую я любила. Когда мне поставили диагноз, у меня внутри что-то сломалось. Меня поместили в больницу, где я пробыла около 6 месяцев.

Через пару месяцев лечения я заметила, что плохо слышу. Я не думала, что это серьезно, я просто подумала, что что-то в моем ухе. Тогда друг сказал мне, что это от инъекций КМ, и, если я буду продолжать получать уколы, я полностью потеряю слух. Мне никогда не говорили, что это будет побочным эффектом лекарства. Всего через 2 недели я больше ничего не слышала. Это был ужасный момент, когда я поняла, что больше не слышу своих детей, когда они звонили мне, я не могла понять, о чем они спрашивают. Я не хотела больше никого видеть. Специалист по слуху сказал мне, что единственный способ снова услышать – это очень дорогой имплантат.

Это заболевание приводит к потере слуха, распаду семьи, потере друзей и потере работы. В моей работе общение очень важно. Интересно, как я буду растить своих детей, если больше не смогу работать. Как их отвести на море? Я с трудом могу ходить по магазинам или в парк в таком состоянии. На данный момент мы с мужем как два незнакомца.

Я не могу принимать никаких новых или перепрофилированных препаратов здесь, в Румынии. Я хочу, чтобы никто другой не сталкивался с проблемами, которые поразили меня. Мне жаль, что у меня не было доступа к лечению, которое могло бы предотвратить мою потерю слуха.

Мариам * (Ростов, Россия и Ереван, Армения)

2 года назад мне поставили диагноз туберкулез. Я была довольна своей жизнью в Ростове (Россия). Мы с мужем родом из Армении и хотели подать заявление на получение российского гражданства. У меня был диагностирован туберкулез во время последнего медицинского обследования, необходимого для получения гражданства. Мне сказали вернуться в Армению для лечения, которое я начала через 3 дня.

Я рада, что быстро начала лечение, хотя очень не хотела. Меня поддержал медперсонал. Были времена, когда я была готова прекратить лечение, но моя медицинские команда объяснила важность соблюдения предписаний. Я решила продолжить лечение и благодарна им за поддержку.

Перед началом лечения медицинская бригада объяснила мне особенности болезни, лекарств, которые я буду получать, и возможные побочные эффекты. Мне было трудно принять это, потому что я уже и так плохо слышала. Когда я узнала, что противотуберкулезные препараты могут еще больше повлиять на мой слух, я сильно забеспокоилась.

Я начала лечение уколами, но за мной постоянно наблюдали. Мой слух начал ухудшаться на оба уха примерно через месяц после начала лечения. Врачи изменила мою схему лечения, и в августе 2016 года я начала получать лечение новыми препаратами, в том числе DLM. Я почувствовала, что мой слух продолжает ухудшаться, и это было подтверждено аудиометрией. Однако я продолжала принимать лекарства по расписанию.

Я общительный и веселый человек, но чувствую себя одинокой каждый раз, когда пропускаю вопрос, который мне задали. Это трудное время, и я часто думаю: «Почему все это случилось со мной?». Но я понимаю, что это мой путь и что у всех нас есть проблемы, с которыми мы сталкиваемся.

Мариус * (Джурджуский уезд, Румыния)

Раньше я был очень счастливым и общительным человеком. Я очень любил жизнь. Я наслаждался весельем, и это была жизнь-вечеринка. Раньше я занимался строительными работами, и мне это нравилось. Что касается моей чудесной семьи, они всегда меня поддерживали, и я им благодарен. Раньше у меня было много близких друзей. Я был мечтателем.

В начале октября я оглох. Моя жена заметила мою потерю слуха, сказав, что я говорю слишком громко, но я не хотел в это верить. Я полностью потерял слух за 1 неделю в результате очень длительного и тяжелого лечения, длившегося 5 лет.

Со временем я стал более замкнутым. У меня осталось всего несколько друзей. Многие из моих родственников также дистанцировались от меня из-за моей болезни. Я больше не могу нормально работать. Я более сдержан, потому что люди меня не понимают. Я капризный и предпочитаю компанию своей семьи и самых близких друзей. Из-за того, что я потерял слух, я избегаю социальных ситуаций, потому что даже со слуховыми аппаратами я должен читать по губам людей.

Моя семья по-прежнему поддерживает меня, когда я сталкиваюсь с проблемой, которую не могу решить самостоятельно. Я считаю, что людям практически невозможно самостоятельно преодолеть такие проблемы со здоровьем морально и психологически. Я благодарен своей семье, которая заставила меня понять, что, потеряв что-то, я заработал право на жизнь. Я не стыжусь своей инвалидности.

Я благодарен своему врачу, который посоветовал мне продолжить лечение несмотря на то, что уколы привели к потере слуха. Это был мой единственный вариант остаться в живых. Мне не повезло. Теперь я понимаю, насколько важно здоровье, и мы должны наслаждаться всеми моментами.

Месроп Аджунцов (Ереван, Армения)

Около 4 лет назад мне поставили диагноз туберкулез. Вскоре после этого я узнал, что у меня лекарственно-устойчивый туберкулез. Я начал лечение, которое заставило меня приспособиться к строгому режиму больницы и привело к потере работы. Я обнаружил, что лечение было неэффективным после почти года приема лекарств. Мне порекомендовали начать лечение с BDQ и инъекционного препарата. Когда мне сказали о побочных эффектах лекарств, я не обеспокоился, так как знал, что все лекарства имеют побочные эффекты. Меня больше пугала идея делать уколы в течение 2 лет. Но одно было понятно, неважно, что случится я должен принимать лекарства и вылечиться во что бы то ни стало. Я не думал, что эти побочные эффекты будут настолько серьезными.

Инъекционные препараты стали влиять на мой слух, у меня были постоянные хрипы и различные шумы в ушах. Иногда эти звуки так меня беспокоили, что я больше ничего не слышал. Сначала я подумал: «Хорошо, я излечусь от туберкулеза». Но проблема усугубилась. Я наконец поделился своими опасениями с врачом, который решил сменить лекарство. Но я мог только переходить с одного инъекционного препарата на другой. Я продолжал лечение столько, сколько требовалось, так как другого выхода не было. Каждый день я принимал лекарства, зная, что день ото дня, мало-помалу, мой слух ухудшается.

Прошло 2 месяца с тех пор, как я завершил лечение, и побочные эффекты постепенно исчезают. Шумы и дребезжание уменьшились, но проблема все еще существует. Я привык к этому и горжусь тем, что победил свою тяжелую болезнь. Я научился свободно общаться со своими родными и близкими, даже если не слышу всего, что говорят.

Милдред Фернандо-Панчо (Макати, Метро Манила, Филиппины)

В ноябре 2001 года я была 19-летней студенткой, заканчивавшей колледж, когда мне впервые поставили диагноз ТБ на рентгеновском снимке грудной клетки. Когда 6-месячное лечение закончилось, у меня все еще был положительный результат. Затем мне сделали SM и постоянно проверяли с помощью рентгеновских лучей в течение следующих 2 лет. Через три года после моего первоначального диагноза в более крупной больнице в Маниле мне провели мой первый тест на лекарственную чувствительность. Я была оптимистично настроена, что теперь я в надежных руках и скоро вылечусь.

Но меня госпитализировали с сильным кровохарканьем. Когда меня познакомили с четвертым врачом, у меня уже был шум в ушах. Звон в ушах усилился после инъекций АМК в июне 2005 года; через 9 месяцев он стал постоянным звонком. Когда я спросила своего врача, может ли она что-нибудь сделать с моим шумом в ушах, она саркастически ответила мне: «Что вы хотите, чтобы я лечила ваш туберкулез или ваш шум в ушах?»

К середине 2006 года у меня закончились новые лекарства, и меня направили в другую больницу. Я начала строгий 18-месячный курс лечения. Я не проходила базовый аудиометрический тест. Меня сказали, что я вылечилась от туберкулеза, но я знала, что слух у меня ухудшился, потому что я начала читать по губам.

Шесть месяцев спустя было подтверждено, что у меня случился рецидив. Я участвовала в клинических испытаниях и возобновила лечение в 2009 году. Аудиометрические тесты использовались для отслеживания дальнейшей потери слуха из-за CPM. К тому времени, когда я снова выздоровела в 2011 году, моя потеря слуха ухудшилась с умеренной до тяжелой.

Сегодня у меня все еще есть шум в ушах, который никогда не прекращается, становится громче и болезненнее. Сейчас я использую слуховой аппарат, который только усиливает звук, но не делает его четче. Я с трудом слышу все на высокой частоте, от щебета птиц до сигналов пожарной тревоги на работе. Когда я перехожу улицу, меня всегда застает врасплох звук гудков машин вдалеке. Я не люблю рассказывать другим о своей инвалидности, из-за чего чувствую себя изолированной. Я пытаюсь защитить себя от стигмы и дискриминации, оставаясь в одиночестве. Я боюсь, что однажды проснусь совершенно глухой. Мне никогда не приходило в голову, что мне придется пожертвовать частью своего тела, чтобы избавиться от туберкулеза. Никто не должен жертвовать своим слухом, чтобы пережить туберкулез.

Морина Гасане (Делфт, ЮАР)

Впервые я заболела туберкулезом в 2012 году. Я ездила на работу, что находилась далеко от дома. Когда я заболела, я больше не могла ездить ежедневно с другими людьми. Я начала получать лечение, и когда я закончила его через 6 месяцев, мне сказали, что я вылечилась от туберкулеза. Я не чувствовала себя лучше и неизбежно снова заболела через несколько месяцев. В конце 2013 года мне поставили диагноз «лекарственно-устойчивый туберкулез», и меня поместили в больницу в центре Кейптауна (Южная Африка). Лечение стало тяжелым бременем для моей семейной жизни, лекарства вызывали у меня тошноту, и я полностью потеряла аппетит. В конце концов я решила пораньше прекратить лечение и вернуться домой.

Я обратилась в клинику недалеко от моего дома, где продолжила лечение. В январе 2015 года я вернулась в больницу в центре Кейптауна и, к счастью, благодаря новым лекарствам, я начала чувствовать себя лучше почти после года лечения. Сейчас я живу дома в Делфте (Южная Африка) с матерью, дочерью и сыном и живу на пособие по инвалидности. Я очень благодарна за то, что теперь у меня нет туберкулеза.

Однако я потеряла слух почти сразу же через 3 месяца лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Раньше я не проводила тест на слух, и у меня была серьезная потеря слуха, прежде чем я наконец его сделала. Я все еще могу разговаривать с семьей и друзьями, но очень сложно общаться с незнакомыми людьми. Жизнь с потерей слуха заставила меня очень нервничать, особенно когда я одна. Однажды ночью, когда я спала, хижина рядом с моим домом загорелась, и я не слышала, как соседи стучат в мою дверь. Мой сын наконец проснулся, и мы чудом сбежали из дома. Мой сын очень смущен моей инвалидностью и не любит приводить домой друзей. Моя дочь больше не уважает меня с тех пор, как я стала глухой, и я беспокоюсь о жизненном выборе, который она сделает без моего руководства.

Я иду на консультацию, чтобы рассмотреть возможность установки кохлеарных имплантатов. Я очень надеюсь, что они смогут мне помочь.

Надеюсь, что в будущем уколов больше не будет, потому что даже через 3 года после завершения лечения у меня все еще продолжаются боли в ягодицах и ногах.

Нандита Венкатесан (Мумбаи, Индия)

В августе 2007 года, когда я училась в колледже на бакалаврате, я начала испытывать острую боль в животе, лихорадку и потерю аппетита. Через 3 месяца у меня был диагностирован туберкулез кишечника, и я прошла длительный курс лечения препаратами первого ряда. В конце концов я выздоровела и продолжила свою жизнь. В 2013 году туберкулез вернулся, и я снова начала лечение. Поскольку мое состояние резко ухудшилось, мне пришлось перенести шесть операций на кишечнике. Мне начали делать инъекции КМ.

В ноябре 2013 года я проснулась после 10-минутного дневного сна и внезапно обнаружила, что потеряла 90% слуха. В мгновение ока произошла эта изменяющая жизнь инвалидность, которая нанесла мне длительный финансовый, эмоциональный и психологический урон. Меня никогда не предупреждали, что препараты могут повлиять на мой слух, и я понятия не имела, что делать с недавно обнаруженной глухотой.

Я погрузилась в изолированный, беззвучный мир и потеряла доступ к вещам, которые воспринимаются как должное – музыке, телевидению, телефонным звонкам, нормальным разговорам. Больше всего больно пытаться общаться с близкими. Я стала зависеть от других в самых незначительных повседневных делах, таких как использование общественного транспорта, общение с продавцом или разговор с коллегой по проекту. Глухота подтолкнула меня к длительному периоду клинической депрессии и подорвала мою самооценку. Я начала терять способность говорить, и мне пришлось посещать логопеда, чтобы переломить этот спад. Я изолировала себя, полностью идя против своей общительной и амбициозной натуры.

В конце концов, в 2016 году я вернулась на работу в качестве журналиста в ведущую ежедневную финансовую газету. По иронии судьбы я специалист по коммуникациям, и теперь у меня много проблем в коммуникациях с другими людьми. Когда я собираю части своей жизни, справляюсь со своей инвалидностью и двигаюсь к самообеспечению, я понимаю, что предстоящий путь будет нелегким.

Вероника В Виллегас (Макати, Метро Манила, Филиппины)

В 1980 году мне поставили диагноз «минимальная форма туберкулеза» в возрасте 33 лет. Я была штатным учителем средней школы. Я пошла к врачу, потому что у меня был сильный кашель. Он сказал мне сделать рентген грудной клетки. Сразу назначил инъекции СМ один раз в день в течение 30 дней. Мне никогда не предлагали пероральные лекарства, и мне никогда не говорили о побочных эффектах, которые могут быть вызваны инъекциями.

Примерно через 2 недели после начала лечения я начала покачиваться вбок во время ходьбы. Внутри своего дома я натыкалась на мебель, углы стен и дверные ручки. Мой врач сказал мне, что это, вероятно, из-за плохого зрения, но офтальмолог обнаружил, что у меня идеальное зрение. Инъекции продолжались, и я становилась все более нестабильной. В общественных местах мне приходилось просить незнакомцев подержать меня, чтобы я могла оставаться в вертикальном положении и идти прямо. В конце лечения я полностью потеряла равновесие и чувство дистанции. Мое окружение, казалось, двигалось, стены отступали, а пол наклонялся вверх и вниз. Я полностью потеряла способность к самостоятельной навигации.

Состояние длилось несколько месяцев. Невролог выписал лекарство. Другой врач прописал внутривенно драмамин. Я принимала все эти препараты, но облегчение было минимальным, если оно вообще было. Я перестала принимать лекарства и решила просто жить с этим заболеванием. Примерно через год я снова смогла ходить и даже немного бегать без посторонней помощи. Но по сей день у меня по-прежнему возникают проблемы с ходьбой ночью при тусклом освещении.

Около 15 лет назад мне поставили диагноз легкая глухота и шум в ушах. В этом году мне исполняется 70 лет. Думаю, возраст ухудшает мое состояние. Я замечаю постепенное возвращение потери равновесия. У меня ухудшается слух. Постоянный звон в ушах становится все громче. Я просто принимаю все это спокойно, с прощением в сердце врача, который, возможно, не знал ничего лучше.

Воркнеш Бушура (Хавасса, Эфиопия)

В 2008 году у меня появился кашель, жар, сильная боль в груди и потеря веса. Я обратилась в медицинское учреждение, и мне поставили диагноз «туберкулез легких». Мне немедленно назначили терапию первой линии, и в считанные месяцы мне было объявлено, что я вылечилась. Позже в том же году у меня снова появились аналогичные симптомы, и вскоре мне поставили диагноз «туберкулез, устойчивый к рифампицину». Мне назначили схему лечения ЛУ-ТБ и рассказали о важности соблюдения режима лечения. Примерно на третьем месяце лечения у меня появился шум в ушах и ухудшение слуха в течение 4 недель.

Когда я начинала лечение, мне никогда не проводили проверку слуха и мне не рассказывали об опасности лечения для моего слуха. Это повлияло на мою повседневную деятельность, и в конце концов я пошла на аудиометрическое обследование, где у меня было обнаружено серьезное нарушение слуха. Мой врач исключил CPM из моей схемы после 7 недель ототоксических симптомов и включил DLM в мою новую схему.

Как только мое лечение изменилось, мой слух начал улучшаться, и в итоге я вернула слух, и мой шум в ушах исчез. Я благодарю Бога за то, что сейчас чувствую себя лучше и могу общаться с друзьями с момента, как начала принимать новое лекарство. Я также благодарна компании Challenge TB за быстрый аудиометрический скрининг ShoeBox (Оттава, Онтарио, Канада). Я думаю, что раннее выявление нарушения слуха и соответствующая замена лекарственного препарата на новый помогут пациентам с МЛУ-ТБ пережить туберкулез без осложнений.

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Несмотря на разнообразие происхождения и национальности соавторов, в наших историях рассказывается о нескольких трагических и несправедливых аспектах во время диагностики и лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза в целом, и в частности с инъекционными препаратами и побочными эффектами, которые они вызывают. Хотя наши голоса, представленные в этой статье, разнообразны, наши истории имеют несколько общих тем. Ниже мы освещаем обе проблемы и рекомендуем возможные решения:

  1. Плохой доступ к предварительному ТЛЧ для проведения соответствующей терапии и избежание ненужного воздействия инъекционных препаратов и другой терапии: многим из нас не был поставлен диагноз ЛУ-ТБ заранее, и они прошли ненужное лечение, что удлиняет наш путь и ослабляет нас к тому времени, когда мы подходили к соответствующей терапии.

Рекомендация: доступ к быстрому ТЛЧ для всех людей с туберкулезом и ТЛЧ второго ряда в качестве требования перед началом любого режима лечения, содержащего инъекционные препараты. Без результатов ТЛЧ мы не можем принять обоснованное решение, основанное на потенциальных рисках и пользе инъекционных препаратов. Риски велики, а пользы для лечения туберкулеза может не быть.

  1. Отсутствие информированного согласия на лечение: очень немногие из нас, дающие показания в этой статье, были проинформированы о возможности потери слуха, когда нам вводили инъекционный препарат.

Рекомендация: перед лечением предоставьте больше информации и просветите о побочных эффектах. Мы требуем создать возможности для людей с ТБ делать осознанный выбор в отношении лекарств перед началом любого лечения, и особенно перед началом инъекций, если это будет признано клинически оправданным.

  1. Отсутствие надлежащего мониторинга: немногие из нас получали аудиометрию, хотя потеря слуха была чрезвычайно известным побочным эффектом, и теперь ее легко контролировать с помощью мобильных аудиометров. Даже когда мы специально просили провести проверку слуха, нас иногда игнорировали или отказывали.

Рекомендация: если необходимо использовать инъекционный препарат, начальная аудиометрия в начале лечения и регулярные анализы на протяжении всего лечения с немедленными соответствующими изменениями при обнаружении потери слуха. Хосе объясняет: «Я надеюсь, что врачи будут чаще осматривать пациентов на предмет аудиометрии и слушать, когда мы просим постоянно контролировать наш слух».

  1. Неправильный выбор лечения клиницистами: читатели, знакомые с мировыми стандартами оказания помощи, заметят, что многие из нас получали неправильные схемы лечения, например добавление одного препарата к неэффективной схеме, повторное лечение без ТЛЧ и лечение неправильной продолжительности, как видно из показаний Вероники о 30-дневном коротком курсе SM.

Рекомендация: обновить национальные руководства, чтобы отразить точку зрения пациентов и новейшие мировые стандарты оказания помощи, которые теперь не включают инъекционные препараты, и соответственно обучить клиницистов.

  1. Отсутствие сотрудничества с клиницистами: помимо оказания нам некачественной помощи и отказа в нашем праве на информированное согласие, многие из клиницистов, с которыми мы столкнулись в долгих путешествиях по лечению, минимизировали последствия потери слуха, игнорируя ее или даже унижая нас за то, что осмелились спросить о лечении от него, пока лечились от туберкулеза.

Рекомендация: Уход, ориентированный на пациента, как стандарт для всех взаимодействий между клиницистами и пациентами. Поддерживающее лечение, включая консультирование о важности соблюдения пациентом режима лечения. Потребность в согласии, уважении, достоинстве. Это, в свою очередь, может потребовать более качественного обучения и лечения самих клиницистов, которые часто находятся в состоянии стресса, не имеют достаточных ресурсов и возможностей для обеспечения наилучшего ухода за своими пациентами.

  1. Важность поддерживающей клинической бригады: многие из нас были буквально спасены доброй волей, воодушевлявшей терапевтические бригады, которые помогали нам продолжать наш трудный путь и предлагали нам альтернативы инъекционным препаратам. Позитивное, поддерживающее отношение вместе с качественным уходом могут иметь решающее значение.

Рекомендация: важно проявлять эмпатию и сочувствие, а также передачу знаний и участие во всех взаимодействиях врача и пациента.

  1. Потеря работы: изоляция в результате лечения в целом и потеря слуха в частности привели к тому, что многие из нас потеряли средства к существованию, целеустремленность и доход. Некоторые из нас не могут вернуться к своей профессии и увлечениям или могут сделать это с большим трудом, что заставляет нас чувствовать себя подавленными и обеспокоенными нашей способностью обеспечивать себя и своих близких.

Рекомендация: поддерживающие услуги для всех людей, потерявших слух из-за инъекций (или имеющих другие нарушения, связанные с лечением туберкулеза), включая бесплатную профессиональную переподготовку, уроки жестового языка и чтения по губам, а также консультирование, чтобы помочь преодолеть стигму, так как во многих случаях перед нами не только человек, переживший туберкулез, но и человек, сильно стигматизированной инвалидностью.

  1. Стигма и изоляция: многие из нас испытали смущение, замешательство и дезориентацию, внезапно обнаружив, что мы не можем слышать вообще или так хорошо, как могли бы, что заставляет нас закрываться и ограничивать наши социальные взаимодействия. Многие из нас также живут в сообществах, где инвалидность вызывает сильную стигму, которая усугубляет чувство изоляции. Некоторые из наших отношений с друзьями и семьей оказались натянутыми, в том числе один из нас потерял супруга во время лечения, а другие в результате оказались физически или эмоционально дистанцированы от детей.

Рекомендация: кампании на национальном и местном уровнях по снижению стигмы и формированию культуры общения в отношении людей с нарушениями слуха, переживших туберкулез и всех людей с ограниченными возможностями. Это требует большой финансовой поддержки адвокатов и общественных групп, представляющих людей с ограниченными возможностями.

  1. Влияние поддержки друзей и семьи: наоборот, те из нас, кто имел поддержку друзей и семьи, знают, что это способствовало нас придерживаться лечения и справляться с его последствиями. Мы очень благодарны.

Рекомендация: содействовать созданию атмосферы поддержки и принадлежности в домохозяйствах и добиваться того, чтобы члены семьи играли более активную роль в лечении больных туберкулезом.

  1. Недоступность кохлеарных имплантатов: хотя мы предпочли бы в первую очередь избежать потери слуха, мы хотели бы иметь возможность решить эту проблему после того, как повреждение будет нанесено. Однако кохлеарные имплантаты остались недоступными для всех, кто делится здесь своими историями, в основном из-за стоимости.

Рекомендация: немедленное лечение потери слуха, включая субсидированные слуховые аппараты/кохлеарные имплантаты для решения проблемы потери слуха, включая донорское и национальное финансирование, чтобы это стало возможным.

  1. Важность раннего вмешательства и новых лекарств: те из нас, у кого были клинические бригады, которые выявили нашу потерю слуха, пока не стало слишком поздно (или выслушали нас, когда мы им об этом рассказали), и перевели нас на новый препарат, испытывают огромное облегчение и благодарны за его получение, но разочарован, что у нас не было выбора ранее и что многим выбор вообще не предоставлялся.

Рекомендация: широкий доступ к существующим полностью пероральным схемам лечения, а также постоянная разработка новых вариантов с меньшим количеством побочных эффектов – по словам Морины, «мои надежды на будущее лечения туберкулеза связаны с новыми лекарствами, такими как те, которые я получила однажды. Я потеряла слух».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важно отметить, что рассказы о детях с МЛУ-ТБ отсутствуют в этих отзывах и представляют собой серьезное ограничение в представлении всех голосов переживших ТБ, особенно наиболее уязвимых. Особые потребности детей, больных туберкулезом, отмечены в рекомендациях ВОЗ 2019 года, включая призыв избегать любых инъекционных препаратов детям и важность обеспечения доступа к аудиометрическому тестированию, когда они используются в качестве крайней меры1.

Обновления рекомендаций ВОЗ по лечению ЛУ-ТБ от 2019 года – важный шаг на пути к предотвращению вреда, причиняемого инъекционными антибиотиками. Однако, даже несмотря на кампании активистов, призывающих положить конец рутинному употреблению инъекционных препаратов, и совместное заявление Генерального директора ВОЗ и Целевой группы гражданского общества по туберкулезу с призывом перейти на полностью пероральные схемы приема к Всемирному дню борьбы с туберкулезом 2020 года, многие страны еще не приняли и не внедрили пересмотренные руководящие принципы16. Фактически, ситуация на местах, как отражено в наших отзывах, заключалась в том, что многим ставили диагноз, осуществляли лечение и уход, которые не соответствовали руководящим принципам, действовавшим на момент лечения. В наши дни многое осталось неизменным, поскольку пациенты с туберкулезом продолжают получать неподходящее инъекционное лечение, даже через 2 года после оперативного сообщения ВОЗ 2018 года, в котором инъекционные препараты были впервые лишены приоритета над проблемами профиля безопасности14. Хотя эти отзывы были собраны в то время, когда глобальное руководство еще не перешло к рекомендациям полностью перорального лечения для всех, но даже тогда альтернативы лечения были рекомендованы пациентам, у которых наблюдаются побочные эффекты от инъекционных препаратов, например, такие как потеря слуха. Тем не менее, во многих случаях люди, пережившие туберкулез, обращающиеся за лечением, сталкивались с ложным выбором: «Вы бы предпочли быть глухим или мертвым?».

Мы настоятельно призываем всех членов противотуберкулезного сообщества, включая доноров, национальных политиков, отдельных клиницистов и гражданское общество, работать над полным внедрением новых руководящих принципов и продолжать выступать за дальнейшие улучшения во всех национальных стратегиях здравоохранения.

В более широком смысле, поскольку руководства по ТБ, разработанные нормотворческими органами, продолжают развиваться с течением времени, эти отзывы служат напоминанием о том, почему согласие, доступ и автономия требуют центральной роли при принятии пациентами во всем мире решений о лечении и уходе. Пациентам редко дают сделать осмысленный выбор в процессе принятия решения о планах лечения, что способствует ослаблению приверженности к лечению и снижению веры и уважения со стороны пациентов17.

Как пишет Милдред: «Тем, у кого есть полномочия продвигать изменения в лечении туберкулеза: не будьте как мой слуховой аппарат. Не просто усиливайте голоса. Пожалуйста, проясните ситуацию».

Использованная литература:

World Health Organization. Consolidated guidelines on MDR tuberculosis treatment. Geneva, Switzerland: WHO, 2019. https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/311389/9789241550529-eng.pdf?ua=1

Seddon JA, et al. Hearing loss in patients on treatment for drug-resistant tu- berculosis. Eur Respir J 2012; 40 (5): 1277–1286.

Reuter A, et al. The devil we know: is the use of injectable agents for the treatment of MDR-TB justified? Int J Tuberc Lung Dis 2017; 21 (11): 1114– 1126.

Murray JF, Schraufnagel DE, Hopewell PC. Treatment of tuberculosis: a his- torical perspective. Ann Am Thorac Soc 2015; 12 (12): 1749–1759.

Kawaguchi H. Discovery, chemistry, and activity of amikacin. J Infect Dis 1976; 134 (Suppl 2): S242–s248.

Leggett JE. Aminoglycosides. In: Cohen J, Powderly WG, Opal SM, eds. In- fectious diseases. 4th ed. New York, NY, USA: Elsevier, 2017: pp 1233–1238.

Selimoglu E. Aminoglycoside-induced ototoxicity. Curr Pharm Des 2006; 13 (1): 119–126.

Duggal P, Sarkar M. Audiologic monitoring of multi-drug resistant tuberculo- sis patients on aminoglycoside treatment with long term follow-up. BMC Ear Nose Throat Disord 2007; 7: 5.

Yang TW, et al. Side effects associated with the treatment of multidrug-resis- tant tuberculosis at a tuberculosis referral hospital in South Korea: a retro- spective study. Medicine (Baltimore) 2017; 96 (28): e7482.

Sineke T, et al. The impact of adverse events on health-related quality of life among patients receiving treatment for drug-resistant tuberculosis in Johan- nesburg, South Africa. Health Qual Life Outcomes 2019; 17 (1): 94.

Kumar K, et al. A study of prevalence of depression and anxiety in patients suffering from tuberculosis. J Fam Med Prim Care 2016; 5 (1): 150.

Khanal S, et al. Development of a patient-centred, psychosocial support in- tervention for multi-drug-resistant tuberculosis  (MDR-TB)  care  in  Nepal. PLoS One 2017; 12 (1): 1–16.

SAnews. Bedaquiline roll-out to drastically change TB treatment. Capetown, South Africa: South African Government News Agency, 2018. https://www. sanews.gov.za/south-africa/bedaquiline-roll-out-drastically-change-tb- treatment

World Health Organization. Rapid  Communication:  key  changes  to  treat- ment of multidrug- and rifampicin-resistant tuberculosis. Geneva,  Switzer- land: WHO, 2018. https://www.who.int/tb/publications/2018/WHO_ RapidCommunicationMDRTB.pdf

World Health Organization. Rapid Communication: key changes to the treatment of drug-resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland: WHO, 2019. https://www.who.int/tb/publications/2019/WHO_RapidCommunication- MDR_TB2019.pdf?ua=1

World Health Organization  Director-General  with  the  WHO  Civil  Society Task Force on TB. Joint Statement: accelerating action to end tuberculosis. Geneva, Switzerland: WHO, 2019. https://www.who.int/news-room/ detail/24-07-2019-joint-statement-accelerating-action-to-end-tuberculosis

Kironde S, Meintjies M. Tuberculosis treatment delivery in high burden set- tings: does patient choice of supervision matter? Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6 (7): 599–608.

На иллюстрации изображения переживших туберкулез и соавторов: A) Альхассан Муса; B) Карлос Эрнан Санчес Риос; C) Хосе; D) Ко Со Соэ; E) Милдред Фернандо-Панчо; F) Морина Гасане; G) Нандита Венкатесан; H) Вероника В Виллегас; I) Воркнеш Бушура.

Оригинал статьи на английском языке читайте здесь

Share this post

TB and mental health