Д-р Джонатан Стилло, сопредседатель Правления ЕКТБ, недавно выступил с презентацией на Региональном симпозиуме по вопросам туберкулеза, который прошел 5 марта 2020 года в Киеве (Украина), где он рассказал о преимуществах и недостатках DOT. Он великодушно согласился поделиться с нами основными моментами своей презентации.

Лечение под непосредственным контролем предполагает, что за человеком, который принимает лечение, наблюдает другой человек (или устройство). Это может происходить в больнице или медицинском центре под контролем медицинских работников; это может происходить дома под контролем медицинских работников, представителей общественных организаций или обученных членов семьи; также это может происходить в цифровом формате, когда пациенты высылают видеозаписи, подтверждающие прием лекарственных средств (такой подход часто называют лечением с видеоподдержкой (VST) или лечением под видеонаблюдением (VOT)). В Стратегии DOTS (2014) и Этическом руководстве (2017) Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) рекомендован подход к оказанию помощи, ориентированный на потребности человека, с различными вариантами лечения, в том числе с возможностью лечения под непосредственным контролем. Согласно рекомендациям ВОЗ любая схема лечения должна предусматривать оказание экономической, социальной и психологической поддержки. В случае использования подхода DOT лечение должно быть доступно в удобном для пациента месте, наблюдение должен осуществлять человек, выбранный пациентом, и при этом пациент не должен нести затраты, связанные с лечением (например, на транспорт).

Многие исследования и оценки ВОЗ, а также отчеты Комитета зеленого света демонстрируют, что схемы DOT редко отвечают этим критериям, особенно в сельской местности (см., например, публикации Benbaba et al 2015 и de Colombani et al 2013). В Мумбаи информация об оказании услуг DOT и их эффективности, предоставленная поставщиками и получателями услуг, сильно отличалась. То же происходит и в Румынии, которая в 2006 году отчиталась о 100% «охвате услугами DOTS», однако в 2013 году прозвучало заявление о том, что в сельской местности (где проживает 45% населения страны) даже DOT под диспансерным наблюдением или контролем семейного врача было невозможным из-за ограничений системы здравоохранения. И это не только проблема Румынии. Те же проблемы актуальны для многих стран Европейского региона ВОЗ.

DOT приводит к дополнительным издержкам или даже приносит вред?

• Как правило, прямые и непрямые экономические затраты, связанные с DOT, несут пациенты и их семьи. Например, если в рамках DOT человек принимает лечение не дома, то пациентам и их семьям приходится нести дополнительные издержки, например, покрывать расходы на транспорт, не выходить на работу (особенно это актуально для людей, занятых в сельском хозяйстве или на других сезонных работах), а также они не могут уделить это время заботе о маленьких детях или других членах семьи. Это особенно тяжело для женщин.
• DOT дорого обходится для систем здравоохранения, и такое лечение плохо организовано или полностью отсутствует в сельской местности.
• DOT может приводить к стигматизации пациентов, если другие люди видят, как они посещают туберкулезные диспансеры или как к ним домой приезжают медработники, предоставляющие услуги DOT (особенно если ими используются транспортные средства с соответствующей символикой).

Существует очень мало надежных доказательств эффективности применения DOT, а имеющиеся данные часто противоречивы.

Многочисленные систематические обзоры и метаанализы показывают, что не существует явных преимуществ DOT перед самостоятельно принимаемым лечением (SAT) активного и латентного ТБ (недавняя публикация Karumbi and Garner 2015).

Вместе с тем, систематический обзор показал преимущества DOT на базе сообществ в сравнении с самостоятельно принимаемым лечением (Zhang et al 2016). Однако в нашем регионе большая часть услуг DOT предлагаются в больницах и клиниках, а не на базе сообществ.

Имеются веские доказательства того, что экономическая, социальная и психологическая поддержка повышают приверженность лечению. Иногда такая поддержка предоставляется в рамках DOT, но часто эти услуги предлагаются отдельно. Согласно рекомендациям ВОЗ приоритет отдается DOT на базе сообществ перед DOT на базе медицинских учреждений и наблюдению специально обученными работниками перед наблюдением членами семьи или самостоятельно принимаемым лечением. Вместе с тем, качество доказательств, на которых основаны данные рекомендации, низкое.

Права человека и этические соображения относительно DOT

• Конфиденциальность – как уже упоминалось, DOT может приводить к разглашению информации о состоянии здоровья пациентов и приводить к их стигматизации.
• Необходимо уважать достоинство людей, затронутых ТБ, и членов их семей.
• Доступность (особенно экономическая) – услуги здравоохранения должны быть доступны всем.
• Принцип взаимной выгоды – люди, столкнувшиеся с ТБ, проходят длительное и сложное лечение, что выгодно для общества с точки зрения общественного здравоохранения.  В свою очередь, общество обязано предоставить таким людям социальную и экономическую поддержку.
• Право на труд – лечение ТБ не должно лишать человека возможности работать.
• Право на образование – лечение ТБ не должно ограничивать доступ человека к обучению.
• Право на участие в культурной жизни.

В целом, доказательная база относительно лечения под непосредственным контролем слабая, при этом последние исследования показали, что такой подход не обеспечивает преимуществ с точки зрения приверженности лечению и его результатов. Подход DOT основан на традиционном недоверии к людям, затронутым ТБ – считается, что они не могут быть и не будут привержены лечению. Услуги DOT на базе клиник или больниц, которые получает большинство людей, не ориентированы на потребности пациентов и могут приводить к экономическому бремени из-за связанных с таким лечением издержек. Если говорить о лечении, по-настоящему ориентированному на потребности людей и соблюдение прав человека, то оно должно быть гибким и давать возможность людям, затронутым ТБ, и их семьям возможность решать в ходе консультаций с медицинскими работниками, какая модель лечения будет для них наиболее оптимальной и наименее деструктивной. Технологии, направленные на обеспечение приверженности, такие как VOT/VST – это инструменты, которые могут помочь некоторым людям оставаться приверженными лечению, но это ни в коем случае не «чудодейственное средство» и не универсальный подход, который подходит всем. Кроме того, такие подходы могут вызывать дополнительные опасения с точки зрения прав человека. Пришло время говорить о том, что действительно работает, и продвигать стратегии, которые ориентированы на потребности людей, основаны на доказательствах и обеспечивают соблюдение прав человека. Более подробную информацию можно получить по ссылке.

Статья подготовлена Каролиной Аненой, координатором проектов ЕКБТ, и одобрена д-ром Джонатаном Стилло