Ориентация на потребности человека – залог успешного лечения

Для Европейской коалиции по борьбе с туберкулезом (далее ЕКТБ) одним из важных приоритетов является продвижение модели предоставления помощи, ориентированной на потребности человека. Такая модель помощи учитывает гендерные особенности, состояние здоровья в целом и социальные нужды конкретного человека. Цель Устойчивого Развития 3 включает в себя обязательство положить конец эпидемии туберкулёза к 2030 году. Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулёза ставит задачу снизить глобальные показатели заболеваемости туберкулезом с ежегодного снижения на 2% в 2015 до 10% к 2025 году, а также сократить долю людей, умирающих от этой болезни, с 15% в 2015 до 5% к 2025 году . Важным для ускорения прогресса в достижении поставленных целей является изменение парадигмы в лечении и профилактике туберкулеза и фокусирование на интегрированных и ориентированных на нужды людей услугах. Внедрение политик и мероприятий, направленных на укрепление систем здравоохранения и значимое вовлечение гражданского общества и затронутых туберкулёзом сообществ на всех этапах принятия решений и оказания помощи, является неотъемлемой частью прогресса для победы над туберкулёзом.

Чтобы показать различные возможные подходы к организации услуг и систем поддержки для людей с туберкулезом со множественной и широкой лекарственной устойчивостью (далее МЛУ/ШЛУ ТБ), а также пострадавших от туберкулёза сообществ, ЕКТБ начинает серию публикаций с освещением опыта стран Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА) на всех этапах оказания противотуберкулёзной помощи. Первая статья в этой рубрике будет посвящена опыту организации услуг для пациентов с МЛУ/ШЛУ ТБ в Кыргызской Республике (далее – КР или Кыргызстан) в 2016-2019 годах.

В 2016 году в Кыргызстане уровень эпидемии превышал отметку 50 случаев заболевания людей туберкулёзом на 100 тысяч населения, и страна входила в число 30 стран с высоким уровнем МЛУ ТБ. Особую тревогу вызывал недостаточный успех лечения больных с МЛУ ТБ, а также увеличение числа потерянных для наблюдения и лечения больных. Также, имея низкие показатели лечения, можно было сделать заключение, что при успешности лечения всего в 53.7%, достичь поставленных страновых целей будет непросто. Например, в г.Бишкек более 70% больных МЛУ ТБ получали лечение в городском туберкулезном диспансере, к сожалению, для многих пациентов барьером для получения услуг в учреждении была удалённость места жительства. Социальная незащищённость и побочные эффекты от приёма препаратов также служили фактором усталости от лечения, что приводило к отрывам от лечения.

Ни для кого не секрет, что для лечения МЛУ/ШЛУ ТБ требуется длительное время и на этом пути важной является социальная и психологическая поддержка, чтобы обеспечить те условия, при которых у человека будет достаточно мотивации продолжать прием препаратов до полного выздоровления.

На тот момент не было служб и неправительственных организаций (НПО), которые бы предлагали социальное сопровождение для наиболее нуждающихся пациентов с применением пациент-ориентированного подхода , поэтому востребованность проекта, который бы дал ответ на существующую потребность, только возросла.

С августа 2016 года по июль 2018 года AFEW-Кыргызстан (далее AFEW KG) реализовывал проект ПРООН, финансируемый Глобальным Фондом по борьбе со СПИДом, ТБ и малярией (далее ГФ) «Эффективный контроль за туберкулезом и ВИЧ в г. Бишкек» .

Дмитрий Самарин, менеджер проекта, AFEW KG: «Пропуски в приеме препаратов и досрочное прерывание лечения является актуальной проблемой современной фтизиатрии. В 2016 году отрывы от лечения по г. Бишкек составляли более 24%, также наблюдалась низкая приверженность среди отдельных пациентов. Чтобы изменить ситуацию, необходимы были новые подходы в лечении. AFEW KG имел богатый опыт по внедрению программ кейс-менеджмента (социального сопровождения) для уязвимых групп в Кыргызстане в сфере профилактики ВИЧ-инфекции. Изучив передовой опыт в других странах, в частности опыт проекта «Спутник» в Томской области Российской Федерации, мы адаптировали его к условиям нашей страны и предложили альтернативный, пациент-ориентированный подход к ведению больных с ТБ.
Основные задачи включали 3 компонента:
1) Ежедневная доставка на дом препаратов больным ЛУ ТБ г. Бишкек, которые по тяжести состояния и семейным обстоятельствам получают лечение на дому;
2) Проведение информационных сессий среди больных ЛУ ТБ, формально отказавшихся от лечения (школа пациента на базе учреждений первичной медико-санитарной помощи);
3) Проведение информационных сессий с семьями больных ЛУ ТБ, формально отказавшихся от лечения (индивидуальные консультации на дому)».

Проект AFEW KG «Эффективный контроль за туберкулезом и ВИЧ» был реализован во взаимодействии с городским центром борьбы с туберкулезом г. Бишкек, согласно подписанному в 2016 году меморандуму о сотрудничестве между противотуберкулезным диспансером и AFEW KG. Реализация проекта была проведена в тесном сотрудничестве с Национальной противотуберкулезной Программой (далее НТП), во взаимодействии как с городским центром борьбы с туберкулезом г. Бишкек, так и с районными координаторами по МЛУ ТБ Чуйской области.

Основной задачей в рамках проекта было снизить количество отрывов от лечения среди людей, больных МЛУ-ТБ по г. Бишкек. С этой целью с больными, которые прекратили лечение или по разным причинам периодически прерывали его, была предусмотрена работа по приверженности и возврату на лечение, которая включала мотивационное консультирование и предложение завершить лечение с помощью программы социального сопровождения.

Как результат, за время реализации проекта 81 человек вернулись и продолжили лечение, и 114 пациентов получили услуги по доставке препаратов на дом и видео-НКЛ (непосредственно контролируемого лечения) в рамках программы.

Из них на момент окончания проекта в июле 2018 года:
• Завершили лечение – 61 человек;
• Продолжают лечение – 29 человек;
• Летальный исход – 6 человек;
• Потеряны для наблюдения – 14 человек;
• Неэффективное лечение – 4 человека.

Дополнительно для улучшения результатов лечения пациентов с МЛУ-ТБ в рамках проекта, было проанализировано причины, по которым пациенты испытывают усталость от лечения, что и приводило к отрывам от лечения.

В рамках Проекта были проанализированы причины досрочного прекращения лечения:

Diagram

Пациенты, которые не завершили лечение на момент окончания проекта, получили поддержку в проекте в проекте KNCV “CHALLENGE TB PROGRAM” (декабрь 2017 года – март 2019 года). Проект финансировался USAID и был направлен на программное внедрение в Кыргызстане индивидуальных и краткосрочных режимов лечения; он стал логическим продолжением программы.

В проекте использовался пациент-ориентированный подход, он учитывал потребности людей, которые оказались в сложных жизненных обстоятельств и нуждались в поддержке. Всего в проекте приняли участие 96 человек с ЛУ ТБ, которые получили услуги социального сопровождения при поддержке привлеченных специалистов. Территориально проект охватывал только г. Бишкек и Чуйскую область, где и оказывались описанные ниже услуги по ТБ.

Задачей проекта было предоставить пациентам помощь в соблюдении графика приема препаратов и решении проблем, связанных с побочными эффектами лечения. Поддержка осуществлялась через кейс-менеджеров – всего 4 специалиста с медицинским образованием и социальный работник, которые имели опыт работы во фтизиатрической службе. Задача кейс-менеджеров состояла в том, чтобы подстроить график и место выдачи препаратов под ритм жизни пациентов, а также оказать им помощь в решении социальных проблем путем перенаправления в партнерские организации.

Для отбора клиентов в программу был согласован ряд критериев отбора, а именно:
• тяжелое состояние здоровья после выписки из стационара;
• лежачие больные;
• больные с ограниченными возможностями (инвалидность, ДЦП, сахарный диабет);
• больные женщины на поздних сроках беременности и с грудными детьми;
• многодетные матери, проживающие в отдаленных районах (новостройки);
• ко-инфекция ВИЧ/ТБ;
• больные БК+, отказывающиеся от госпитализации в стационар.

Для достижения поставленных целей Проекта и сокращения числа отрывов от лечения всем клиентам предоставлялись следующие услуги в рамках основных активностей:
• Доставка препаратов на дом, социальное сопровождение пациентов, купирование побочных эффектов, консультирование, психологическая помощь и поддержка;
• Повышение информированности пациентов и членов их семей, проведение информационных сессий;
• Ведение школы пациента (поддержка, повышение ответственности за сохранение своего здоровья и мотивационное консультирование для клиентов, у которых был риск досрочного прекращения лечения) на базе медицинских учреждений, работа с пациентами, имеющими низкую приверженность.

Основной фокус в предоставлении услуг был сделан на доставку препаратов на дом, которая осуществлялась 6 дней в неделю (кроме воскресенья). Помимо доставки препаратов кейс-менеджеры проекта проводили информационные сессии с больными МЛУ ТБ и их близким окружением. Также регулярно проводились опрос по определению уровня знаний по МЛУ ТБ (анкетирование), отслеживание побочных действий противотуберкулезных препаратов и, в случае необходимости, доставка препаратов для купирования побочных эффектов. Всех пациентов мотивировали поддерживать постоянную связь с лечащими врачами.

Социальный работник оказывал помощь по сопровождению для сдачи анализов, лечению сопутствующих заболеваний, оказывал содействие в решении социальных и юридических вопросов.

В результате проведенной работы были достигнуты немалые результаты. Всего за время реализации проекта в программу непосредственно контролируемого лечения на дому было принято 96 людей, заболевших МЛУ/ШЛУ ТБ, находящихся на краткосрочных и индивидуальных режимах лечения, из них 54 женщины и 42 мужчины.

Для качественного предоставления услуг было налажено взаимодействие и координация между кейс-менеджерами проекта, лечащими врачами и сотрудниками KNCV. Также сотрудникам Проекта удалось отработать и внедрить систему по отслеживанию и своевременному реагированию на жалобы пациентов, в том числе на нежелательные побочные явления в процессе лечения и оказанию помощи при купировании этих явлений.

Для наиболее тяжелых пациентов была налажена система сопровождения на плановую диагностику и обследование, а также на консультации к узким специалистам.

В рамках проекта успешно применялась технология видео-НКЛ, всего в рамках проекта с помощью программы WhatsApp (бесплатная система мгновенного обмена текстовыми сообщениями для мобильных и иных платформ с поддержкой голосовой и видеосвязи), НКЛ проводился для 18 пациентов проекта.

В результате проекта 26 человек успешно завершили лечение, в том числе и 3 пациента с ШЛУ ТБ. К сожалению, было 6 случаев отрыва от лечения, включая неэффективное лечение, по состоянию на март 2019 года. Причины отрывов от лечения:
• 2 человека – неэффективное лечение/непереносимость препаратов;
• 2 человека – отрыв от лечения из-за алкогольной зависимости;
• 2 человека – отказ от лечения (скрылись, поменяли место жительства).

По состоянию на март 2019 года (окончание проекта) в программе продолжали получать лечение 64 пациента с МЛУ/ШЛУ ТБ. Они продолжили получать услуги социального сопровождения в программе, которую реализовывало Национальное Общество Красного Полумесяца (далее НОКП), в которой они успешно завершили лечение.

Пациентка, МЛУ ТБ: «Я нахожусь на лечении туберкулеза уже 10 месяцев. Спасибо большое сотрудникам KNCV и AFEW, что вы заботились обо мне и вовремя вылечили. Вы дали мне стимул и мотивацию к завершению лечения. Спасибо, что благодаря вам я не опустила руки – обещаю, что я до конца пройду этот путь».

Одним из основных показателей успешности проекта AFEW KG может служить то, что отрывы от лечения среди пациентов, которые получали услуги в проекте, – 6%, в то время как в целом по стране – более 20% (данные 2017 года).

Чтобы показать общую динамику по г. Бишкек и Чуйской области необходим официальный отчет по когорте пациентов 2018 года, который в настоящее время еще не готов. Однако, об успехе проекта в целом может говорить следующее:
• В настоящее время данная модель интегрирована в систему противотуберкулезной помощи – разработана и утверждена инструкция Министерства здравоохранения КР по ведению случая пациента с использованием пациент-ориентированного подхода;
• Разработана и утверждена инструкция по видео-НКЛ;
• Разработаны и утверждены стандарты для государственного социального заказа для НПО в сфере услуг ТБ, в основу которых положена данная модель;
• Данная модель успешно используется НОКП в рамках программы ГФ.

Увеличить изображение